Mit Ratschlägen für betroffene Patienten
Verfasst von Dr. Doris Jäger, Lungenärztin
Durch die weiter steigende Zahl an Covid-19 Infektionen und -erkrankungen leiden immer mehr offiziell „genesene“ Menschen an nachfolgenden Gesundheitseinschränkungen. Sehr häufig sind beim Haus- oder Facharzt aber keine pathologischen Befunde zu erheben. Neben Allgemeinsymptomen wie vermehrte Müdigkeit ist auch Luftnot nach einer Coronainfektion häufig. Luftnot kann nach einer Corona-Infektion dabei völlig neu auftreten, oder eine vorbestehende Lungenerkrankung kann sich verschlechtern.
Die aktuelle medizinische S1-Leitlinie für Ärzte zum Post-COVID/Long-Covid (PDF) wurde am 12.07.2021 veröffentlicht und besteht aus Kapiteln von 16 deutschen und österreichischen ärztlichen Fachgesellschaften und Kliniken, u.a. der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie und Kardiologie, oder dem Fatigue Zentrum der Charité in Berlin und dem Klinikum Rechts der Isar in München.
Im Folgenden greife ich einige Kapitel auf, mit denen ich thematisch in meiner Praxis häufig konfrontiert werde, und versuche, einen Überblick über wichtige Inhalte zu geben.
Am Ende meiner Ausführungen werden Sie zwei Links zu den Originaltexten der Leitlinie für Ärzte und Leitlinie für Patienten finden. Die S1-Leitlinie wurde von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie angemeldet und koordiniert.
Allgemeine Bemerkungen
Ähnlich wie bei anderen Infektionskrankheiten gibt es nach einer akuten SARS-CoV-2-Infektion immer mehr Berichte über anhaltende Beschwerden, die jenseits einer Zeitspanne von vier Wochen ab Infektion als Long-COVID Syndrom und bei Persistenz von mehr als drei Monaten als Post-COVID Syndrom bezeichnet werden.
Die Häufigkeit liegt etwa bei 15% und scheint unabhängig von vorbestehenden Begleiterkrankungen zu sein. Allerdings können offenbar frühere ähnliche körperliche oder psychische Beschwerden und eine hohe psychosoziale Belastung („Stress“) das Auftreten eines Post-COVID-Syndroms begünstigen.
Die genauen Ursachen für ein Post-COVID-Syndrom sind bislang nicht bekannt.
Als mögliche Ursachen kommen ein Verbleiben von Virusbestandteilen über Wochen und Monate im Körper, bleibende postinfektiöse Gewebeschäden, geschädigte Gefäßwände oder Durchblutungsstörungen der Mikrogefäße in Frage. Auch eine vermehrte Blutgerinnung mit Thrombosen, eine chronische Störung des Immunsystems, ein (Hyper-) Inflammationssyndrom, Autoimmunreaktionen oder hormonelle Regulationsstörungen können eine Rolle spielen.
Bislang fehlen jedoch für viele Beschwerden noch pathophysiologische Erklärungen und auch Ergebnisse wissenschaftlicher Studien. Insofern spiegelt die besagte Leitlinie den aktuellen Wissensstand bei Erstellung wider und wird regelmäßig von den Fachgesellschaften aktualisiert werden.
Das Long-/ Post-COVID Syndrom kann in vier Kategorien eingeteilt werden:
- Symptome, die aus der akuten Covid-19 Phase oder deren Behandlung fortbestehen
- Symptome, die zu einer neuen gesundheitlichen Einschränkung geführt haben
- Neue Symptome, die nach dem Ende der akuten Phase aufgetreten sind, aber als Folge der COVID-19 Erkrankung verstanden werden.
- Verschlechterung einer vorbestehenden Grunderkrankung
In meiner Praxis werde ich von Patienten aus allen Kategorien um Rat gefragt.
Die häufigsten geschilderten Beschwerden bei mir sind fortbestehende Abgeschlagenheit, Konzentrationsstörungen, Belastungsluftnot sowie Geschmacks- und Geruchsstörungen, gelegentlich auch Brustschmerzen oder Herzrhythmusstörungen.
Grundsätzlich kann ein Long/Post-COVID sowohl nach leichten als auch nach schweren Verläufen auftreten. Auch Patienten mit schwerer Lungenbeteiligung werden häufig (nahezu-) komplett gesund werden, bei anhaltender Symptomatik länger als 3 Monate sollte jedoch eine Diagnostik beim Lungenfacharzt initiiert werden.
Viele Patienten, die zu mir in die Sprechstunde kommen, haben ein vorbestehendes Asthma, dessen Symptome sich durch die Coronainfektion nachhaltig oder vorübergehend verstärkt haben, es kommen aber auch Menschen, die vor dieser Erkrankung noch nie Luftnot hatten und darüber jetzt beunruhigt sind. Ähnlich wie bei Autoimmunerkrankungen ist eine Dominanz des weiblichen Geschlechts zu beobachten.
Gesicherte therapeutische Interventionen beim Post/Long-COVID Syndrom sind bisher nicht bekannt. Ob es dauerhafte und spezifische Organschäden durch SARS-CoV-2 gibt, ist ebenfalls unbekannt.
Das Fatigue-Syndrom
Fatigue ist eine subjektiv, oft stark einschränkende, zu den vorausgegangenen Anstrengungen unverhältnismäßige, sich durch Schlaf oder Erholung nicht ausreichend bessernde subjektive Erschöpfung auf körperlicher, geistiger oder psychischer Ebene. Die Patienten fühlen sich oft zusätzlich lust- und mutlos und können auch Konzentrations- und Gedächtnisstörungen sowie Kopfschmerzen haben.
Wenn bei Patienten unter 60 Jahren eine schwere Fatigue mit Belastungsintoleranz, kognitiven Störungen und Schmerzen auftritt, und diese für mehr als 6 Monate bestehen, sollte das Vorliegen eines Chronischen Fatigue Syndroms (CFS) mit Hilfe der international akzeptierten Diagnosekriterien vom Arzt überprüft werden. In einer Verlaufsstudie mit 1665 Covid-Patienten, die im Krankenhaus behandelt worden waren, litten 63% nach 6 Monaten noch an Fatigue oder Muskelschwäche, bei 458 ambulant behandelten Fällen berichteten nur 46% Fatigue.
Die Ursache von Fatigue nach Covid-19 Infektion ist noch unklar. Diese wird in aktuellen Studien zurzeit untersucht. Akzeptiert ist, dass sowohl eine Vielfalt Covid-19 bedingter Organschädigungen (Lunge, Herz, Gehirn, peripheres Nervensystem) als auch psychische Begleiterkrankungen wie Depressionen häufig und in individuell unterschiedlichen Kombinationen auftreten können.
Zur Einschätzung der Schwere der Symptomatik sollten Selbstauskunftsinstrumente (standardisierte Fragebögen) und ggf. die Einbeziehung fachspezifischer Kompetenzen für Depressionen, sowie Schlaf- oder Angststörungen zum Einsatz kommen.
Eine kausale Therapie der Fatigue im Rahmen des Long/Post-COVID -Syndroms ist nicht bekannt. In manchen Fällen kann der Hausarzt eine stationäre Reha-Maßnahme beantragen, was sehr zu begrüßen ist. Hat sich ein Patient im beruflichen Umfeld nachgewiesenermaßen angesteckt, ist dies bei der zuständigen Berufsgenossenschaft anzuzeigen. Diese übernimmt dann, wenn es wahrscheinlich gemacht werden kann, die Kosten für Rehabilitationsmaßnahmen.
Was kann ich als Patient gegen das Fatigue-Syndrom unternehmen?
Erfreulich ist, dass sich diese unter Fatigue zusammengefassten Beschwerden oft von allein bessern. Die Besserung kann allerdings mitunter viele Monate in Anspruch nehmen.
Hilfreich eingesetzt werden können Maßnahmen zur Stressreduktion (progressive Muskelentspannung, autogenes Training, Joga), Förderung des Schlafes, Schmerztherapie sowie Unterstützung eines adäquaten Bewältigungsverhaltens (weder Überforderung noch Vermeidung von Aktivitäten). Wichtig ist auch ein Training der kognitiven Leistungsfähigkeit (gemeinsames Lesen mit mündlicher Wiedergabe von Inhalten), taktische Brettspiele (z.B. Gobblet, Quixo oder Quarto oder auch Schach), ggf. auch Ergotherapie und in Einzelfällen eine psychotherapeutische Behandlung. Eine medikamentöse Therapie gibt es nicht wirklich.
Körperliche Überbeanspruchung (mit anschließender Symptomverschlechterung) sollte in der Phase des Long-Covid Syndroms vermieden werden.
Sie sind als Patient aufgerufen „Geduld mit ihrem Körper“ haben, er kann sich nur langsam erholen. Sie sollten einen langsamen Wiederaufbau der körperlichen Kondition schrittweise planen und dabei lernen, auch kleine Erfolge zu registrieren und positiv zu bewerten. Als Sportarten bieten sich flottes Spazierengehen in der Natur, Schwimmen oder leichtes Fahrradergometer Training an, sowie „spielerische“ Sportarten wie Badminton, Tennis oder Tischtennis, oder mal ein Tanzkurs, natürlich nach Aufhebung von Kontaktbeschränkungen.
Pneumologische Aspekte eines Long/Post-COVID Syndroms
Atemnot und unspezifische Beschwerden im Brustkorb sind häufige Symptome 3 – 6 Monate nach Erkrankung und bedürfen der Abklärung mittels Lungenfunktionstests, Blutgasanalyse und ggf. Belastungstest. Gibt es hier keine wegweisenden Einschränkungen, sollte eine Untersuchung beim Herzspezialisten folgen.
Auch Husten findet sich postakut häufig. Die Lungenfunktion mit ggf. Bronchospasmolysetest bei gemessener Verengung der Atemwege, oder ein unspezifischer bronchialer Provokationstest mit Metacholin bei normaler Lungenfunktion werden in der Diagnostik auch bei uns eingesetzt. Der bronchiale Provokationstest gibt Auskunft über eine unspezifische Überempfindlichkeit der Atemwege und wird auch in der „normalen“ Hustendiagnostik angewandt.
Wir setzen in unserer Praxis den Provokationstest jedoch erst nach Ablauf von frühestens einem Jahr nach der akuten Erkrankung ein, da sich bis dahin die Atemwege noch in der Heilungsphase befinden, und ein positiver Ausfall des Provokationstests keine dauerhafte wegweisende Aussage über eine asthmatische Veranlagung des Patienten machen kann.
Da SARS-CoV-2 eine Vielzahl verschiedener Lungenveränderungen verursachen kann, u.a. eine fibrinöse organisierende Lungenentzündung, eine lymphozytische Pneumonitis oder eine milchglasartige flächige Entzündung und Trübung von Lungenlappen, führen wir bei Patienten mit Z.n. akuter Coronaerkrankung in der Regel auch routinemäßig eine digitale Röntgenaufnahme der Lungen durch. Falls sich hier Veränderungen zeigen, werden unsere Patienten zur weiteren Abklärung zur thorakalen Computertomographie in hochauflösender Technik oder ggf. zum Angio-CT oder Lungenperfusionsszinitgramm überwiesen, um auch wiederholte Lungenembolien auszuschließen.
Stellt sich in diesen Untersuchungen eine Vermehrung von Lungenbindegewebe („Lungenfibrose“) dar, und ist in der Befundung der Computertomografie der Hinweis auf ein akut aktiv-entzündliches Geschehen zu finden, kann nach ausführlichem Gespräch mit dem Patienten eine vorübergehende Kortisontherapie in Tablettenform eingeleitet werden. Über deren Erfolg gibt es keine Langzeitbeobachtungen, und diese ist in den Leitlinien nicht generell empfohlen. Diesem Vorgehen muss der Patient dementsprechend ausdrücklich zustimmen.
Damit ich über den Erfolg oder Misserfolg dieser Maßnahme berichten kann, müssen solche Patienten erst von mir im Verlauf untersucht worden sein.
Bleibt die Bindegewebsvermehrung in Röntgenverlaufskontrollen bestehen, ist der nächste diagnostische Schritt eine Bronchoskopie mit transbronchialer Biopsie und bronchoalveolärer Lavage (= diagnostische Spülung der Atemwege mit Kochsalzlösung). Hiermit können Differentialdiagnosen der Lungenfibrose, die natürlich auch unabhängig von einer Coronainfektion auftreten werden kann, untersucht werden. Mit diesem, unserem Vorgehen befinden wir uns in völliger Übereinstimmung mit den Empfehlungen der aktuellen S1-Leitlinie.
Ob und inwiefern eine Lungenfibrose bei initial schwer an COVID-19 Erkrankten häufiger entsteht als bei leicht Erkrankten, ist derzeit Gegenstand der Forschung und eine abschließende Aussage dementsprechend nicht möglich. Für eine routinemäßige Gabe von Kortison gibt es bei Restbefunden im Röntgen nach schwerer Coronainfektion mit Lungenbeteiligung keine allgemeine Empfehlung der Fachgesellschaft.
Es konnte in Verlaufsbeobachtungen gezeigt werden, dass 60 bis 100 Tage nach Erkrankung die Lungenveränderung in der Bildgebung abnehmen. Die stimmt auch mit unseren Erfahrungen überein: Selbst nach schwererem Verlauf einer COVID-19 Erkrankung mit beidseitiger Lungenentzündung und Krankenhausaufenthalt stellt sich das Röntgenbild der Lungen 4-6 Monate später meist fast völlig unauffällig dar.
Erfreulicherweise stellen sich die Ergebnisse der oben genannten Untersuchungen bei fast allen Patienten, die mit Luftnotsymptomatik bei uns vorstellig werden und die nie vorher eine Lungenerkrankung wie Asthma hatten, als völlig normal dar. In diesen Fällen reicht bei Fortbestehen von Beschwerden eine einfache Verlaufskontrolle beim Lungenarzt aus.
Nach meinen Erfahrungen kommt es bei Patienten, bei denen ein Asthma bronchiale in der Vorgeschichte bekannt ist, nicht selten zu einer meist vorübergehenden Verschlimmerung der Symptomatik. Dem kann durch Anpassung der Asthmamedikation in der Regel abgeholfen werden. Die Symptomenlast bei COPD-Patienten nimmt dagegen nach meinen bisherigen Erfahrungen in der Praxis durch eine Coronaerkrankung nicht signifikant zu.
Hält eine Hustensymptomatik mehr als 12 Wochen nach einer Coronainfektion an, und ist eine andere Ursache ausgeschlossen (z.B. Lungenkrebs bei Raucher), kann entsprechend der Leitlinie ein Therapieversuch mit einem kortisonhaltigen Spray und/oder atemwegserweiternden Inhalativum erfolgen. Dies ist völlig in Analogie zu den Empfehlungen, die entsprechend bei anderem postinfektiösem Reizhusten bestehen. Bei längerem therapieresistentem Husten muss allerdings immer auch an Allergien und an eine Refluxkrankheit von Magensäure gedacht werden.
Besteht eine Luftnotsymptomatik sollte der Patient im Falle einer völlig normalen Lungenfunktion, normaler Blutgasanalyse und normalem Röntgenbild zunächst beruhigt werden, da dieses Gefühl der Atemnot über die nächsten 6- 12 Monate in der Regel zurückgehen wird. Der Köper braucht seine Erholungszeit, und diese kann viele Monate beanspruchen. Kontrolluntersuchungen, die wir oft 6 Monate später durchgeführt haben, bestätigen in der Regel diese Besserungstendenz. Dies umso mehr, wenn dem Patienten die initialen Ängste genommen werden konnten.
Wie verhalte ich mich als Patient bei Atemnot nach einer Corona Infektion?
Bei anhaltendem Auftreten von Atemnot oder Schmerzen im Brustkorb sollten Sie zunächst den Hausarzt aufsuchen. Findet er keine Auffälligkeiten, kann ruhig noch 2 – 3 Monate abgewartet werden. Auch Luftnot als Symptom eines Post-COVID Syndroms bessert sich in der Mehrzahl der Fälle von selbst.
Bei längeren Atemnotbeschwerden wird Sie der Hausarzt beim Lungenfacharzt anmelden. Stellt dieser in allen oben genannten Untersuchungen Normalbefunde fest, könne Sie erst einmal beruhigt davon ausgehen, dass keine ernsthaften Folgen der Virusinfektion bestehen.
Anhaltende Veränderungen der Lunge selbst, die im Röntgenbild oder CT sichtbar werden, sind im Verlauf der Erkrankung selten. Auch nach einer Lungenentzündung durch SARS-CoV2 mit Krankenhausaufenthalt und Beatmung bilden sich die meisten Veränderungen der Lunge vollständig zurück. Wenn es auffällige Befunde (Lungenfunktion, Diffusion, Blutgasanalyse) oder anhaltende Beschwerden gibt, wird Sie der Lungenarzt in der Regel zu einer CT-Untersuchung des Brustkorbes überweisen. Stellen sich hier Veränderungen im Sinne von chronischen Entzündungszeichen oder gar Lungenfibrose dar, wird der Lngenarzt engmaschiger kontrollieren und Sie über Verhaltensmaßnahmen aufklären.
Sind die Befunde beim Lungenarzt normal, können Sie wieder mit einem leichten Konditionstraining beginnen. Wichtig ist, sich dabei nicht zu überfordern.
HNO-spezifische Aspekte: Riech- und Schmeckstörungen
Ein plötzlicher Riechverlust bei Personen ohne vorherige chronische Verlegung im Nasenbereich ist sehr typisch für eine akute COVID-19 Infektion und sollte zur Testung auf SARS-CoV-2 führen.
Neben standardisierten Fragebögen wird das Riechvermögen beim Arzt mit psychophysischen Riechtests untersucht. Im Falle einer häuslichen Quarantäne können vom HNO Arzt ggf. auch telefonisch Selbsttests für zuhause erfragt werden.
Die genaue Ursache für diese Störungen ist unbekannt. In einer Untergruppe von Patienten fand sich in Studien eine Schleimhautschwellung mit vermehrtem Sekret in der sog. Riechspalte, der Olfactoriusrinne. Darüber hinaus wurden vereinzelt auch mittels MRT Veränderungen im Bereich des „Riechhirnes“ (Bulbus olfactorius) oder in Bereichen der Hirnrinde gefunden.
Der Verlauf von Riech- und Schmeckstörungen bei Covid-19 wird als generell günstig angesehen. Ein Großteil der Patienten berichtet eine vollständige bzw. weitgehende Besserung binnen 1 – 2 Monaten.
Sofern eine COVID-19 assoziierte Riechstörung sich nicht innerhalb 8-12 Wochen wieder weitgehend zurückgebildet hat, sollte eine neurologische oder HNO-ärztliche Vorstellung erfolgen. Hier kann z.B. eine Therapie mit konsequentem, strukturiertem „Riechtraining“ versucht werden, u.a. in der Hoffnung, im Bereich der Riechschleimhaut die Regeneration olfaktorischer Rezeptorneuronen anzuregen.
Was bedeuten Riechstörungen für den Alltag und was kann ich als Betroffener tun?
Riechstörungen wirken sich hinsichtlich der Gefahrerkennung im Alltag aus und führen z.B. zu mehr Lebensmittelvergiftungen, sie haben wesentliche Konsequenzen für den Genuss
von Nahrungsmitteln aufgrund der fehlenden Aromawahrnehmung, so dass das Essen fade schmeckt und das Belohnende, die Freude beim Essen fehlt, was zu Fehlernährung und
Gewichtsverlust führen kann, und die Kommunikation über Düfte geht verloren, was z.B. zu verminderter emotionaler Bindung zu Familienmitgliedern oder veränderter Sexualität führen
kann. In etwa einem Drittel der Patienten mit Riechstörungen finden sich depressive Verstimmungen.
Einige Patienten nehmen auch Dinge wahr, die gar nicht da sind („Phantosmien“ oder „Riechhalluzinationen“), oder bekannte Dinge können ganz anders riechen als gewohnt („Parosmien“).
Dauert eine Riech- oder Geschmacksstörung länger als 2-3 Monate an, kann ein Riechtraining über den HNO Arzt eingeleitet werden. Klassischerweise werden hier die Düfte Rose, Zitrone, Eukalyptus und Gewürznelke verwendet, wobei an jedem der Düfte morgens und abends jeweils 30 Sekunden gerochen werden sollte, über den Zeitraum von Wochen bis Monaten, bis sich das Riechvermögen wieder normalisiert hat. Hinsichtlich der Therapie mit kortisonhaltigen Nasensprays liegen widersprüchliche Berichte vor.
Generelle Impfempfehlung, auch nach einer Corona-Infektion:
Lassen Sie sich impfen. Auch wenn es nicht gesichert ist, dass eine Impfung gegen die Post-COVID Syndrom Beschwerden hilft bzw. diese bessert, so schützt die Impfung doch gegen eine erneute Infektion. Personen, bei denen durch Laboruntersuchungen eine Infektion gesichert wurde (also Menschen ohne Symptome), sollten sich bereits ab der vierten Woche nach der Infektion impfen lassen. Bei beiden Gruppen reicht nach heutigem Kenntnisstand eine einmalige Impfung aus.
Zurzeit wird von der STIKO die Impfung ab vier Wochen nach überstandener COVID-19 empfohlen.
Die Ständige Impfkommission (STIKO) hält eine Kontrolle des Impferfolges durch eine Antikörperbestimmung zurzeit für nicht nötig bzw. sinnvoll.
Auch Personen mit Vorerkrankungen sollten sich generell gegen das Coronavirus impfen lassen. Die Wahl des Impfstoffes ist unerheblich. Das Nebenwirkungsspektrum ist vergleichbar und hängt eher von der individuellen Prädisposition ab. Gerade Menschen mit Vorerkrankungen müssen befürchten, dass sich ihre Vorerkrankung durch eine Covid-Erkrankung verschlimmert und sie müssen generell mit schwereren Verläufen rechnen.
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